社團法人中華民國器官捐贈協會 信用卡簽帳單
                                  商店代號:01-250-0184-1


本人決定以信用卡 □繳入會費 □繳常年會費 □捐款
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信用卡發行銀行:            信用卡有效期限:____年____月止
信 用 卡 卡 別:□VISA □MASTER □JCB □U CARD □美國運通卡
信 用 卡 卡 號:_________-_________-_________-_________ 卡片背面末三碼________
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填表日期:____年____月____日
□本次捐款(繳費)_______元
□擬每月固定捐款_______元,自___年___月起∼至___年___月止
持卡人簽名:______________(與信用卡簽名同字樣)
授 權 碼:______________(持卡人請勿填寫)

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填妥後請郵寄到:台北市106大安區信義路四段26號3樓或傳真至:02-27025393,我們
將儘快寄上收據,若有任何問題請來電02-27025150。本會捐款收據可抵當年度所得稅。